術後傷口照護

申報 Z48.01（術後傷口照護）時，常見注意事項：

• 術後傷口照護 (Z48.01) 申報連續門診時，病歷應詳實記錄每次傷口變化、感染徵象或癒合進度，避免因缺乏具體病況記載而違反 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況) 規定。
• 申報傷口處置代碼 (如 48001C-48006C) 時，病歷需明確記載傷口長度、深度及部位，以符合健保署審查原則 (二)6 淺部與深部之分際，避免因醫令項目與病歷不符而違反 0108A 或 0222A。
• 術後傷口若需使用口服抗生素或特殊敷料，病歷應明確記錄感染徵象 (如紅、腫、熱、痛、膿性分泌物) 或高風險因子，以支持治療必要性，避免因不符醫療常規而違反 0010A (採用之療法不符醫療常規) 或 0218A (應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項之必要)。
• Z48.01 術後傷口照護診斷，病歷應明確記載手術日期、術式及原發疾病，以區別其他非術後之創傷或慢性傷口，避免因治療與病情診斷不符而違反 0004A。

• 局部傷口清潔消毒可參考使用 Povidone-iodine solution 或 Chlorhexidine gluconate solution，每日一至二次，持續至傷口癒合。
• 輕度疼痛可給予口服止痛劑，例如 Acetaminophen 500 mg，需要時每 4-6 小時服用一次，或 Ibuprofen 400 mg，需要時每 6-8 小時服用一次，通常短期使用 3-5 天。
• 若有感染跡象 (如紅腫熱痛加劇、膿性分泌物)，可考慮口服抗生素，例如 Cephalexin 500 mg 每日四次，或 Amoxicillin/clavulanate 875/125 mg 每日二次，療程通常為 7-10 天，需依感染嚴重度調整。

術後傷口照護 (Z48.01) 與一般創傷傷口處理 (如 S81.00) 在健保申報上主要區別為何？

Z48.01 專指因手術後產生的傷口照護，其病歷記錄應明確連結至特定手術，例如記載手術日期、術式及原發疾病。一般創傷傷口則使用 S 字頭的 ICD-10 代碼，強調外傷事件本身。審查時，Z48.01 的必要性與合理性會與術後恢復過程相關聯，而創傷傷口則著重於創傷機轉與傷口特性。

申報術後傷口照護時，哪些病歷記錄要素最能降低核刪風險？

降低核刪風險的關鍵病歷記錄要素包含：明確記載手術名稱及日期、傷口部位、長度/面積、深度、癒合階段、有無感染徵象 (紅、腫、熱、痛、分泌物性質)、每次換藥或處置後的傷口變化、使用的敷料種類及患者衛教內容。這些細節有助於支持每次處置的必要性，避免違反 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 或 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況)。

術後傷口照護多久未見改善應考慮進階檢查或轉介？

術後傷口若在常規照護下，兩週內未見明顯癒合進展、紅腫熱痛持續加劇、出現蜂窩性組織炎、膿瘍形成、或有發燒等全身性感染徵象，應考慮進一步檢查，例如傷口細菌培養、影像學檢查 (如超音波、X光)，或轉介至感染科、整形外科評估，以排除深部感染、異物殘留或特殊病原體感染等情況。