嚴重敗血症
Severe sepsis · 感染科（Infectious Disease）
ICD-10: R65.20 感染科 菌血症與敗血症
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
嚴重敗血症核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 R65.20（嚴重敗血症）時，常見注意事項：
- R65.20 申報時，病歷應明確記錄感染源及至少一項器官功能障礙的具體證據（如急性腎損傷、肝功能異常、凝血功能障礙、意識狀態改變），以支持診斷，避免 0004A 核刪。
- 嚴重敗血症抗生素療程應根據感染源與藥物敏感性試驗結果進行調整與降階，病歷需詳載抗生素選擇理由、療程長度及治療反應，避免 0010A 採用之療法不符醫療常規。
- 鑑別診斷 R65.20 與 R65.10 (SIRS of infectious origin) 時，R65.20 必須有器官功能障礙的客觀證據。病歷記錄應包含相關檢驗結果，例如血清肌酸酐升高、血小板下降、總膽紅素升高，以佐證器官功能受損。
- 門診申報 R65.20 應記錄為嚴重敗血症後的恢復期或併發症處理，而非急性期治療，並詳載後續追蹤計畫，避免 0005A 非必要之門診/連續就診。
- 處置代碼 12015C (C 反應性蛋白試驗) 可作為感染及發炎指標，但申報 R65.20 時，需搭配其他器官功能相關檢驗（如 09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢、09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢、08011C 全套血液檢查 I 以評估血小板）來佐證器官功能障礙。
嚴重敗血症 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 70歲男性，主訴發燒至 39.5°C、畏寒、全身倦怠已三天，伴隨意識混亂、尿量明顯減少一天。家屬表示患者過去有糖尿病史，近期活動力下降。 |
|---|---|
| O | 體溫 39.8°C，心率 115 bpm，血壓 88/55 mmHg，呼吸速率 26 bpm，血氧飽和度 92% (未給氧)。意識呈現嗜睡狀態，對口語指令反應遲鈍。皮膚濕冷，末梢循環時間延長 (>3秒)。腹部輕微壓痛，無反彈痛。尿導管引流尿液呈混濁黃色，量少。 |
| A | 嚴重敗血症 (R65.20)。診斷依據：發燒、心跳過速、呼吸過速、意識狀態改變 (急性腦病變)、低血壓 (休克前期)、尿量減少 (急性腎損傷)，且有明確感染源 (泌尿道感染)。 |
| P | 住院治療，持續監測生命徵象、尿量及意識狀態。經驗性廣效抗生素：Cefepime 2g IV q8h，待尿液及血液培養結果報告後調整。靜脈輸液治療：0.9% NaCl 1000ml 於 1 小時內快速輸注，評估血壓及尿量反應。檢驗：血液培養、尿液培養、全套血液檢查 (08011C)、白血球分類計數 (08013C)、C 反應性蛋白 (12015C)、肝腎功能、電解質、乳酸。衛教：向家屬說明疾病嚴重性、治療方向及預後。回診：出院後安排感染科門診追蹤感染控制與器官功能恢復狀況。 |
嚴重敗血症處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 感染源控制後續口服抗生素：針對已確認感染源及藥物敏感性之口服抗生素，例如若為泌尿道感染，可參考 Levofloxacin 500mg 每日一次，療程 7-14 天；若為皮膚軟組織感染，可參考 Amoxicillin/clavulanate 875/125mg 每日兩次，療程 7-10 天。
- 器官功能支持藥物：針對敗血症後續可能存在的器官功能障礙，例如若有心臟功能受損，可參考使用 Beta-blocker (如 Bisoprolol 2.5-5mg QD) 或 ACEI (如 Enalapril 5-10mg QD) 進行心臟保護，但需個別評估。
- 營養支持與恢復：敗血症恢復期可參考維生素補充劑或高蛋白營養補充品，以協助身體機能恢復，無特定處方藥物，但可衛教患者飲食調整。
常見問題
嚴重敗血症 (R65.20) 與單純敗血症 (A41.x) 或全身性發炎反應症候群 (SIRS, R65.10) 的主要區別為何？
嚴重敗血症 (R65.20) 的核心特徵是感染合併至少一項器官功能障礙。單純敗血症 (A41.x) 指的是感染合併全身性發炎反應症候群 (SIRS)，但尚未出現器官功能障礙。SIRS (R65.10) 則是指符合 SIRS 標準但感染源不明或非感染引起。病歷記錄器官功能障礙的具體證據是區分 R65.20 的關鍵。
申報 R65.20 時，哪些檢驗處置代碼可作為佐證資料？
申報 R65.20 時，可搭配多項檢驗處置代碼以佐證感染及器官功能障礙。例如，08011C (全套血液檢查 I) 可評估白血球與血小板、12015C (C 反應性蛋白試驗) 可評估發炎反應。若有肝腎功能異常，可搭配 09025C (血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢)、09026C (血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢) 評估肝功能，並記錄血清肌酸酐、尿素氮等腎功能指標。
嚴重敗血症的病歷記錄中，哪些要素最能降低核刪風險？
降低嚴重敗血症核刪風險的病歷記錄要素包括：明確記載感染源 (如尿液培養陽性、肺炎影像學證據)、詳細列出符合 SIRS 標準的生理徵象 (如體溫、心率、呼吸速率、白血球數)、具體描述至少一項器官功能障礙的臨床表現或實驗室證據 (如意識狀態改變、尿量減少、血清肌酸酐升高、血小板下降、乳酸升高)。同時，應記錄抗生素選擇的理由、治療反應及後續調整計畫。
感染科健保申報完整資料
以下為感染科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：