敗血性休克
Septic shock · 感染科（Infectious Disease）
ICD-10: R65.21 感染科 菌血症與敗血症
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
敗血性休克核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 R65.21（敗血性休克）時，常見注意事項：
- 申報 R65.21 敗血性休克時，病歷應詳實記錄感染源、器官功能障礙證據 (如 SOFA score 變化)、休克診斷依據 (如升壓劑使用劑量、平均動脈壓、乳酸值)，以避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
- 敗血性休克抗生素療程應依感染源與病原菌敏感性調整，若持續使用廣效抗生素超過 7-10 天，病歷須明確記載理由，以避免 0010A (採用之療法不符醫療常規) 或 0218A (應優先施以保守療法即可/尚未達到或無執行本項之必要) 核刪。
- 敗血性休克初期液體復甦與升壓劑使用應有明確的血壓、心率、尿量等生理指標監測記錄，若無休克證據卻申報升壓劑或過度輸液，可能被視為 0004A (治療與病情診斷不符) 核刪。
- 敗血性休克為重症，門診申報 R65.21 應為病情穩定後的追蹤或併發症處理，若病患仍處於急性休克狀態卻於門診申報，可能違反 0005A (非必要之門診/連續就診) 核刪。
- 敗血性休克診斷需搭配感染源相關檢驗，例如血液培養、尿液培養、痰液培養等，並可輔以 12015C C 反應性蛋白試驗監測發炎反應，以支持診斷與治療必要性。
敗血性休克 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 55歲男性，因發燒至39.5°C、畏寒、全身倦怠、意識模糊、呼吸急促一天入院。主訴過去2小時尿量明顯減少，血壓下降至80/50 mmHg，需人攙扶才能站立。 |
|---|---|
| O | 病患意識嗜睡，對痛刺激有反應。體溫 39.8°C，心率 125 bpm，呼吸 28 rpm，血壓 85/45 mmHg。皮膚濕冷，末梢循環不佳 (capillary refill time > 3秒)。肺部聽診兩側呼吸音清，未聞及囉音。腹部觸診無明顯壓痛或反彈痛。尿管置入後尿量 < 0.5 mL/kg/hr。實驗室檢查顯示白血球 22,000/uL (neutrophil 90%)，乳酸 4.5 mmol/L，肌酸酐 2.8 mg/dL (基準值 1.0 mg/dL)，肝功能異常 (AST 120 U/L, ALT 95 U/L)。 |
| A | 敗血性休克 (R65.21)。診斷依據：感染徵象 (發燒、白血球升高) 伴隨器官功能障礙 (意識模糊、急性腎損傷、肝功能異常、呼吸急促、尿量減少)，且持續性低血壓 (MAP < 65 mmHg) 經初步輸液後仍需升壓劑維持，合併高乳酸血症。 |
| P | 立即給予廣效抗生素 (例如：cefepime 2g IV q8h + vancomycin 1g IV q12h) 靜脈注射，並進行感染源評估與培養。持續靜脈輸液 (crystalloid 30 mL/kg 於3小時內)，若血壓仍低則開始使用 norepinephrine 靜脈輸注維持 MAP > 65 mmHg。監測生命徵象、尿量、乳酸、腎功能。衛教家屬病情嚴重性與治療計畫。安排入住加護病房。 |
敗血性休克處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 敗血性休克初期經驗性抗生素治療，可選用廣效性抗生素如 piperacillin/tazobactam 4.5g IV q6h 或 meropenem 1g IV q8h，並依感染源與病原菌培養結果調整。療程長度通常為 7-14 天，視臨床反應與感染控制情況而定。
- 經足量靜脈輸液 (crystalloid 30 mL/kg) 後若平均動脈壓仍低於 65 mmHg，可考慮使用 norepinephrine 靜脈輸注 (起始劑量 0.05-0.1 mcg/kg/min，滴定至目標平均動脈壓 > 65 mmHg)。此為加護病房重症處置。
- 敗血性休克治療核心為感染源控制，例如引流膿瘍、移除受感染導管或壞死組織。此為非藥物處置但對預後至關重要。
常見問題
敗血性休克與其他類型休克（如心因性休克、低血容性休克）的鑑別重點為何？
敗血性休克主要特徵為感染合併器官功能障礙及血管擴張導致的低血壓，即使補充足夠液體仍需升壓劑維持血壓。心因性休克通常有心臟功能受損證據 (如心臟超音波 EF 值下降)，低血容性休克則常有明顯體液流失史且對輸液反應良好。敗血性休克常伴隨發炎指標升高 (如白血球、CRP、procalcitonin) 及高乳酸血症。
申報敗血性休克 (R65.21) 時，病歷記錄哪些關鍵要素最能降低核刪風險？
病歷應詳細記錄感染源、器官功能障礙的具體證據 (如 SOFA score 變化、意識狀態、尿量、肝腎功能異常)，以及休克的診斷依據 (如低血壓數值、升壓劑使用劑量與反應、乳酸值)。此外，需記錄抗生素選擇理由、感染源控制措施及每日病情變化與治療調整，以支持診斷與治療的必要性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
敗血性休克治療多久未見改善，需考慮進階檢查或轉介？
敗血性休克治療初期應在數小時內穩定血壓、改善器官灌流。若經 6-12 小時積極治療 (包含足量輸液、升壓劑、廣效抗生素、感染源控制) 後，病患仍持續休克、器官功能惡化或乳酸值未下降，應考慮進一步評估潛在的感染源未控制、抗生素無效、或合併其他休克原因，並可能需轉介至更高階的加護病房或尋求感染科、外科等專科會診。
感染科健保申報完整資料
以下為感染科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：