ICD-10 診斷碼
敗血性休克核刪注意事項
健保署原文
感染科審查注意事項原文（健保署公告全文）
敗血性休克 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
55歲男性，因發燒至39.5°C、畏寒、全身倦怠、意識模糊、呼吸急促一天入院。主訴過去2小時尿量明顯減少，血壓下降至80/50 mmHg，需人攙扶才能站立。
O
病患意識嗜睡，對痛刺激有反應。體溫 39.8°C，心率 125 bpm，呼吸 28 rpm，血壓 85/45 mmHg。皮膚濕冷，末梢循環不佳 (capillary refill time > 3秒)。肺部聽診兩側呼吸音清，未聞及囉音。腹部觸診無明顯壓痛或反彈痛。尿管置入後尿量 < 0.5 mL/kg/hr。實驗室檢查顯示白血球 22,000/uL (neutrophil 90%)，乳酸 4.5 mmol/L，肌酸酐 2.8 mg/dL (基準值 1.0 mg/dL)，肝功能異常 (AST 120 U/L, ALT 95 U/L)。
常見問題
敗血性休克與其他類型休克（如心因性休克、低血容性休克）的鑑別重點為何？
敗血性休克主要特徵為感染合併器官功能障礙及血管擴張導致的低血壓，即使補充足夠液體仍需升壓劑維持血壓。心因性休克通常有心臟功能受損證據 (如心臟超音波 EF 值下降)，低血容性休克則常有明顯體液流失史且對輸液反應良好。敗血性休克常伴隨發炎指標升高 (如白血球、CRP、procalcitonin) 及高乳酸血症。
申報敗血性休克 (R65.21) 時，病歷記錄哪些關鍵要素最能支持申報合理性？
病歷應詳細記錄感染源、器官功能障礙的具體證據 (如 SOFA score 變化、意識狀態、尿量、肝腎功能異常)，以及休克的診斷依據 (如低血壓數值、升壓劑使用劑量與反應、乳酸值)。此外，需記錄抗生素選擇理由、感染源控制措施及每日病情變化與治療調整，以支持診斷與治療的必要性，避免 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
敗血性休克治療多久未見改善，需考慮進階檢查或轉介？
敗血性休克治療初期應在數小時內穩定血壓、改善器官灌流。若經 6-12 小時積極治療 (包含足量輸液、升壓劑、廣效抗生素、感染源控制) 後，病患仍持續休克、器官功能惡化或乳酸值未下降，應考慮進一步評估潛在的感染源未控制、抗生素無效、或合併其他休克原因，並可能需轉介至更高階的加護病房或尋求感染科、外科等專科會診。
感染科健保申報完整資料
以下為感染科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：