ICD-10 診斷碼
敗血症核刪注意事項
健保署原文
感染科審查注意事項原文（健保署公告全文）
敗血症 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
王先生，68歲，主訴發燒三天，最高體溫 39.8°C，伴畏寒、全身倦怠、食慾不振。小便量減少，意識較平時嗜睡，家屬表示反應變慢。
O
體溫 39.5°C，心跳 115 bpm，呼吸 26 rpm，血壓 85/55 mmHg。意識嗜睡，對人時地定向力不佳。皮膚濕冷，末梢循環不佳。腹部輕微壓痛，無反彈痛。實驗室檢查：WBC 19,500/uL (neutrophil 92%)，Lactate 4.8 mmol/L，Creatinine 2.5 mg/dL (baseline 0.9 mg/dL)，CRP 180 mg/L (處置代碼 12015C)。尿液檢查顯示白血球酯酶陽性、亞硝酸鹽陽性 (處置代碼 06012C)。
常見問題
敗血症 (A41.9) 如何與嚴重感染但未達敗血症標準的狀況區別？
敗血症 (A41.9) 的診斷關鍵在於感染合併器官功能障礙。與嚴重感染但無器官功能障礙的區別在於是否有 SOFA score 增加 ≥2 分。病歷記錄需明確指出器官功能障礙的具體證據，例如急性腎損傷、肝功能異常、凝血功能障礙、意識改變等，而非僅有發燒或白血球升高。
病歷記錄哪些要素最能降低敗血症 (A41.9) 申報的核刪風險？
敗血症 (A41.9) 的病歷記錄應包含：明確的感染源證據 (如發燒、白血球升高、培養結果)、至少兩項器官功能障礙的具體描述 (如低血壓、高乳酸、意識改變、急性腎損傷、凝血異常)、SOFA score 評估、抗生素選擇的理由 (經驗性或依培養結果調整)、輸液復甦與升壓劑使用紀錄、以及治療反應與後續監測數據 (如生命徵象、乳酸、腎功能、CRP 處置代碼 12015C)。缺乏具體內容可能導致 0181A 核刪。
敗血症治療多久看不到改善需考慮轉介或進階檢查？
敗血症治療後若 24-72 小時內生命徵象、乳酸值、器官功能指標 (如尿量、意識狀態) 無明顯改善，或甚至惡化，應立即重新評估感染源、抗生素選擇是否適當 (考慮抗藥性或非典型病原)、是否有未引流的感染灶 (如膿瘍)，並考慮加強影像學檢查 (如電腦斷層) 或會診其他專科 (如外科、放射科) 進行介入處置。持續惡化而未調整治療計畫可能被視為 0004A 或 0010A。
感染科健保申報完整資料
以下為感染科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：