三尖瓣逆流
Nonrheumatic tricuspid (valve) insufficiency · 心臟科（Cardiology）
ICD-10: I36.1 心臟科 瓣膜疾病
整理：OPDSTAR 團隊 最後更新：2026-04-15
ICD-10 診斷碼
三尖瓣逆流核刪注意事項
OPDSTAR 整理 依據審查注意事項及臨床實務彙整，僅供參考
申報 I36.1（三尖瓣逆流）時，常見注意事項：
- 申報三尖瓣逆流 (I36.1) 時，病歷應詳實記載心臟超音波 (18005C, 18007C) 評估之逆流嚴重度（輕度、中度、重度），以及右心房/室大小與功能，以佐證治療計畫的必要性。若無客觀證據支持，可能違反 0004A 治療與病情診斷不符。
- 對於慢性三尖瓣逆流病患，每次門診申報時，病歷紀錄需具體更新病患症狀（如水腫程度、活動耐力、體重變化）、理學檢查發現（如頸靜脈怒張、肝臟腫大、心臟雜音變化）及藥物調整的理由。避免每次紀錄內容雷同，以支持持續治療的必要性，防止違反 0114A (病歷資料缺乏個別就醫時之具體病況) 或 0005A (非必要之連續就診)。
- 當處方利尿劑（如 Furosemide, Spironolactone）以管理三尖瓣逆流引起的水腫時，病歷應記錄病患的體液狀態、電解質及腎功能 (09015C) 監測結果，並說明藥物劑量調整的依據。若無相關監測數據支持，可能被視為 0010A 採用之療法不符醫療常規。
- 若病患同時存在肺高壓或左心疾病導致的次發性三尖瓣逆流，病歷應明確指出其潛在病因，並說明針對原發疾病的治療計畫。僅申報 I36.1 而未處理潛在病因，可能導致 0004A (治療與病情診斷不符) 的核刪風險。
三尖瓣逆流 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理 範例情境，非實際病例
| S | 75歲男性，近二個月出現雙下肢水腫，傍晚時更明顯，按壓後凹陷。活動後容易喘，尤其爬樓梯時。夜間平躺時會感到呼吸不順，需墊高兩個枕頭才能入睡。食慾變差，偶有腹脹感。 |
|---|---|
| O | BP 135/85 mmHg, HR 92 bpm, RR 22/min. SpO2 93% RA。頸靜脈怒張 (JVP elevated to 12 cm H2O)。心臟聽診：胸骨左緣第四肋間可聞及收縮期雜音 (holosystolic murmur, intensity 3/6)，吸氣時雜音強度增強。雙側肺底可聞及少量濕囉音。肝臟邊緣可觸及，約劍突下 3 公分，輕微壓痛。雙下肢凹陷性水腫 (pitting edema) 達脛骨中段。 |
| A | 三尖瓣逆流 (I36.1)。診斷依據：病患主訴雙下肢水腫、活動後呼吸困難、夜間端坐呼吸、食慾不振及腹脹感，理學檢查發現頸靜脈怒張、肝臟腫大、雙下肢凹陷性水腫，以及吸氣時增強之收縮期雜音，高度懷疑三尖瓣逆流。後續將安排心臟超音波 (18005C, 18007C) 確認診斷及評估嚴重度。 |
| P | 1. Furosemide 40 mg PO QD for 7 days。 2. Spironolactone 25 mg PO QD for 7 days。 3. 衛教病患低鹽飲食，每日測量體重並記錄，觀察水腫及呼吸困難改善情形。 4. 安排一週後回診，並預約心臟超音波檢查 (18005C, 18007C) 及腎功能 (09015C) 檢查。 |
三尖瓣逆流處方參考
OPDSTAR 整理 一般臨床實務參考，最終由醫師依專業判斷
- 利尿劑：Furosemide 20-80 mg PO QD-BID，用於減輕體液負荷及水腫。起始劑量可為 20-40 mg，依病患反應調整。
- 醛固酮拮抗劑：Spironolactone 25-50 mg PO QD，用於改善心臟重塑及輔助利尿，尤其適用於有右心衰竭症狀者。需監測血鉀及腎功能。
- 血管擴張劑：若合併肺高壓，可考慮使用 Sildenafil 20 mg PO TID，但需評估病患血壓及其他心血管狀況。此為非適應症使用，需詳實記錄使用理由。
常見問題
申報三尖瓣逆流 (I36.1) 時可搭配哪些處置代碼？
心臟超音波 (18005C)、杜卜勒氏超音波心臟圖 (18006C) 及杜卜勒氏彩色心臟血流圖 (18007C) 是評估三尖瓣逆流嚴重度、右心功能及肺動脈壓的關鍵檢查。此外，心電圖 (18001C) 可評估心律不整或右心房/室肥大。血液檢查如全套血液檢查 (08011C) 及腎功能 (09015C) 則用於評估整體狀況及利尿劑使用安全性。
治療多久看不到改善需考慮轉介或進階檢查？
經利尿劑等藥物治療 2-4 週後，若病患水腫、呼吸困難等右心衰竭症狀無明顯改善，或甚至惡化，且心臟超音波顯示三尖瓣逆流嚴重度持續增加或右心功能惡化，可考慮轉介心臟外科評估手術介入（如三尖瓣修補或置換）或心導管介入治療。
病歷記錄哪些要素最能降低三尖瓣逆流核刪風險？
降低核刪風險的關鍵要素包含：詳細的症狀描述（如水腫程度、活動耐力、NYHA心功能分級）、具體陽性的理學檢查發現（如頸靜脈怒張、肝臟腫大、吸氣時增強的收縮期雜音）、客觀的檢查數據（如心臟超音波報告中的逆流嚴重度、右心室功能、肺動脈壓），以及藥物調整的明確理由與病患對治療的反應。這些資料應能支持每次就診的診斷與治療必要性，避免違反 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 或 0114A (缺乏個別就醫時之具體病況)。
心臟科健保申報完整資料
以下為心臟科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：