ICD-10 診斷碼
二尖瓣脫垂核刪注意事項
健保署原文
心臟科審查注意事項原文（健保署公告全文）
二尖瓣脫垂 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
55歲男性，近三個月常感心悸，每日數次，持續數分鐘，偶有非典型胸悶，無放射痛，活動後無明顯加劇。自述曾於健檢時被告知有心臟瓣膜問題。
O
BP 130/80 mmHg, HR 88 bpm, RR 18/min。心臟聽診：心尖區可聞及收縮中期喀嚓聲 (mid-systolic click)，隨後有輕微收縮期雜音 (systolic murmur)，吸氣時雜音強度減弱。頸靜脈無怒張，雙下肢無水腫。心電圖 (18001C) 顯示竇性心律，偶發性心室早期收縮 (PVC)。超音波心臟圖 (18005C) 報告：二尖瓣後葉向左心房脫垂超過 3mm，伴輕度二尖瓣逆流。
常見問題
二尖瓣脫垂 (I34.1) 如何與其他心臟瓣膜疾病區別？
二尖瓣脫垂的診斷主要依據超音波心臟圖 (18005C, 18007C) 顯示二尖瓣葉在收縮期向左心房脫垂超過 2mm。這與二尖瓣狹窄 (I05.0) 的瓣膜增厚、活動受限，或單純二尖瓣逆流 (I34.0) 無瓣葉脫垂但有逆流血流的影像學表現不同。理學檢查上，二尖瓣脫垂常有收縮中期喀嚓聲伴或不伴收縮期雜音，而其他瓣膜疾病則有其特徵性雜音。
申報二尖瓣脫垂 (I34.1) 時，哪些處置代碼可作為診斷或追蹤的佐證？
診斷二尖瓣脫垂主要依賴超音波心臟圖 (18005C)，若需評估血流動力學變化及逆流程度，可搭配杜卜勒氏超音波心臟圖 (18006C) 或杜卜勒氏彩色心臟血流圖 (18007C)。若患者有心悸或心律不整症狀，心電圖 (18001C) 可用於初步評估，必要時可考慮心電圖監視器 (47032B) 進行長時間監測。
病歷記錄哪些要素最能降低二尖瓣脫垂 (I34.1) 的核刪風險？
支持申報合理性的病歷記錄應包含：詳細的症狀描述 (如心悸頻率、胸痛性質、持續時間)，理學檢查的具體陽性發現 (如心尖區收縮中期喀嚓聲、收縮期雜音)，以及支持診斷的客觀檢查結果 (如超音波心臟圖報告的瓣葉脫垂程度、逆流分級)。若有藥物處方，需記錄用藥理由及對症狀的預期效果。對於追蹤個案，每次回診應記錄症狀變化、理學檢查發現及治療反應，以避免違反 0114A (病歷記載內容缺乏個別就醫時之具體病況)。
心臟科健保申報完整資料
以下為心臟科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：