胸痛

R07.9 屬於未明確診斷的胸痛。心絞痛 (I20.x) 通常與運動或情緒壓力相關，休息或含服硝化甘油可緩解，常伴有心電圖缺血性變化。肌肉骨骼胸痛 (M54.6) 則常與特定姿勢、觸診壓痛點或局部活動有關。病歷應詳細記錄疼痛性質、誘發與緩解因子、放射部位及伴隨症狀，並搭配心電圖 (18001C) 及理學檢查結果進行鑑別。

申報 R07.9 時，為評估胸痛原因，可搭配心電圖 (18001C)、全套血液檢查 I (08011C)、血中尿素氮 (09002C)、肌酸酐 (09015C)、血液及體液葡萄糖-空腹 (09005C) 等基礎檢查。若懷疑心臟疾病，可進一步考慮超音波心臟圖 (18005C) 或杜卜勒氏彩色心臟血流圖 (18007C)。所有檢查均需有明確的病歷記載支持其必要性。

降低 R07.9 核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細的病史詢問（疼痛部位、性質、程度、持續時間、誘發與緩解因子、放射痛、伴隨症狀）、完整的理學檢查結果（心肺聽診、胸壁觸診、生命徵象）、鑑別診斷的思考過程及排除其他危急病況的證據、已執行的檢查項目與結果（如心電圖、血液檢查）、初步診斷依據、治療計畫（包含藥物、衛教、追蹤或轉介建議）。每次回診應記錄病況變化及治療反應，避免 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 核刪。