胸痛

申報 R07.9（胸痛）時，常見注意事項：

• R07.9 申報時，病歷應詳實記錄胸痛性質、誘發與緩解因子、伴隨症狀，並排除急性冠心症、主動脈剝離、肺栓塞等危急病況，以避免 0004A (治療與病情診斷不符) 或 0181A (病歷資料缺乏具體內容) 核刪。
• 若患者多次以 R07.9 申報，病歷應記錄每次就診時病況變化、鑑別診斷進展或相關檢查結果，以支持持續就診的必要性，避免 0005A (非必要之門診/連續就診) 或 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 核刪。
• 針對胸痛患者，若未執行心電圖 (18001C) 或相關血液檢查 (如 08011C 全套血液檢查I、09015C 肌酸酐、09005C 血液及體液葡萄糖-空腹)，僅給予症狀治療，可能被視為缺乏必要診斷依據，導致 0181A 核刪。
• 若處方心血管專用藥物（如抗心絞痛藥物）而診斷僅為 R07.9，病歷需明確記載支持心臟相關病因的評估過程與排除其他非心臟原因的證據，否則可能違反 0010A (採用之療法不符醫療常規)。

• 胸痛症狀緩解可參考 Acetaminophen 500 mg，每次 1 錠，需要時服用，每日最多 4 錠，短期使用 (3-5 天)。
• 若鑑別診斷懷疑胃食道逆流引起之胸痛，可考慮 Esomeprazole 40 mg 每日一次，療程約 7-14 天。
• 若排除心臟及其他器官病變，且評估胸痛與焦慮相關，可短期使用 Alprazolam 0.25 mg 每日三次，視需要服用。

R07.9 胸痛如何與心絞痛 (I20.x) 及肌肉骨骼胸痛 (M54.6) 區別？

R07.9 屬於未明確診斷的胸痛。心絞痛 (I20.x) 通常與運動或情緒壓力相關，休息或含服硝化甘油可緩解，常伴有心電圖缺血性變化。肌肉骨骼胸痛 (M54.6) 則常與特定姿勢、觸診壓痛點或局部活動有關。病歷應詳細記錄疼痛性質、誘發與緩解因子、放射部位及伴隨症狀，並搭配心電圖 (18001C) 及理學檢查結果進行鑑別。

申報 R07.9 時，可搭配哪些常見處置代碼以支持診斷評估？

申報 R07.9 時，為評估胸痛原因，可搭配心電圖 (18001C)、全套血液檢查 I (08011C)、血中尿素氮 (09002C)、肌酸酐 (09015C)、血液及體液葡萄糖-空腹 (09005C) 等基礎檢查。若懷疑心臟疾病，可進一步考慮超音波心臟圖 (18005C) 或杜卜勒氏彩色心臟血流圖 (18007C)。所有檢查均需有明確的病歷記載支持其必要性。

針對 R07.9 胸痛，病歷記錄哪些要素最能降低核刪風險？

降低 R07.9 核刪風險的病歷記錄要素包含：詳細的病史詢問（疼痛部位、性質、程度、持續時間、誘發與緩解因子、放射痛、伴隨症狀）、完整的理學檢查結果（心肺聽診、胸壁觸診、生命徵象）、鑑別診斷的思考過程及排除其他危急病況的證據、已執行的檢查項目與結果（如心電圖、血液檢查）、初步診斷依據、治療計畫（包含藥物、衛教、追蹤或轉介建議）。每次回診應記錄病況變化及治療反應，避免 0114A (病歷資料每次記載內容均同) 核刪。