ICD-10 診斷碼
破傷風核刪注意事項
健保署原文
感染科審查注意事項原文（健保署公告全文）
破傷風 SOAP 病歷書寫參考
OPDSTAR 整理
S
患者主訴自三天前右腳被生鏽鐵釘刺傷後，逐漸出現頸部僵硬、吞嚥困難，昨日開始出現全身肌肉痙攣，尤其下背部及腹部肌肉緊繃，導致身體弓起，且臉部表情僵硬，無法張口進食。
O
生命徵象：BP 140/90 mmHg, HR 110 bpm, RR 22 bpm, Temp 38.5°C。意識清醒，對光反射正常。口腔檢查見牙關緊閉 (trismus)，無法完全張口。面部肌肉僵硬，呈現苦笑面容 (risus sardonicus)。頸部僵硬，背部肌肉強直，觸診緊繃，可見角弓反張 (opisthotonus) 姿勢。右腳掌有約 0.5 公分穿刺傷口，周圍紅腫無明顯膿液。心肺聽診無異常。神經學檢查無局部神經學缺損。
常見問題
破傷風如何與其他引起全身性痙攣的疾病區別？
破傷風的痙攣通常為持續性，且伴有牙關緊閉、苦笑面容和角弓反張等特徵，反射功能正常或亢進。與之鑑別的疾病包括：士的寧中毒 (strychnine poisoning) 的痙攣通常為間歇性，且在刺激下誘發；藥物引起的肌張力不全反應 (dystonic reactions) 通常有明確的藥物使用史，且痙攣模式可能不同；癲癇發作則常伴有意識改變。病歷應記錄這些鑑別點以支持破傷風診斷。
申報 A35 破傷風時，可搭配哪些處置代碼以支持診斷與治療？
破傷風為臨床診斷，無特定實驗室確診項目。但為評估病情及支持性治療，可參考搭配以下處置：08011C 全套血液檢查 I (八項) 評估感染指標；09025C 血清麩胺酸苯醋酸轉氨基脢及 09026C 血清麩胺酸丙酮酸轉氨基脢監測肝功能 (特別是使用藥物後)；12015C C 反應性蛋白試驗－免疫比濁法評估發炎反應。若有傷口，應記錄傷口處置。
針對破傷風病例，病歷記錄哪些要素最能支持申報合理性？
降低破傷風核刪風險的關鍵在於詳細記錄臨床表現與治療依據。應包含：明確的創傷史 (如穿刺傷、污染傷口)；典型的破傷風症狀描述 (如牙關緊閉、苦笑面容、角弓反張、吞嚥困難、全身性痙攣的起始與頻率)；生命徵象監測 (特別是自主神經功能障礙的證據，如心跳血壓不穩定)；破傷風免疫球蛋白 (TIG) 或疫苗接種史；以及抗生素、肌肉鬆弛劑等藥物的劑量、頻率與治療反應。這些記錄有助於支持 A35 診斷及治療的必要性，避免 0181A 或 0004A 等核刪。
感染科健保申報完整資料
以下為感染科全科共用的健保申報參考資料，包含審查注意事項全文、核刪代碼、處置代碼等：