「告誰的老師沒教好」— 健保核刪責任鏈裡消失的那一環

「家屬要告我，還是告核刪委員，還是告核刪委員的老師沒有把他教好？」一位內分泌科醫師在社群上這樣寫。

這句話乍看是抱怨、是黑色幽默，但認真拆開來看，它問的是一個很嚴肅的制度問題——健保核刪這條鏈上，責任到底該落在哪一環？本文整理醫師在公開社群對這個責任結構的討論，目的是協助同業理解脈絡，並非法律意見、也非任何追訴策略的建議。

重點摘要： 「告我、告核刪委員、告委員的老師」這三層追責，講的是核刪責任鏈裡的結構性真空——只有第一層的醫師是具名的，往上兩層在制度上都是模糊的。當核刪影響到臨床決策、進而影響病人時，被家屬找到的仍然是最前端那個名字寫在病歷上的醫師。這個結構單一醫師無法改變，但在事後任何一場審視——不論是核刪申復、還是醫療糾紛——能被拿出來檢視的都是同一份病歷。

一、「三層追責」的黑色幽默拆開來看

這個看似無厘頭的三層追責，其實把核刪鏈上的每個角色都點名了一遍。

第一層——「告我」——是家屬最直接的對象。名字寫在病歷首頁、掛號單上、處方箋上的那位醫師，是整個醫療事件裡唯一具名的角色。萬一治療結果不如預期，或該做的檢查沒做而漏掉病情，追訴的第一個名字就是他。

第二層——「告核刪委員」——是那位在幾個月之後回頭審視病歷、決定這筆申報過或不過的人。他的判定會回頭影響醫師之後遇到類似個案時的處置習慣。可是——他叫什麼名字？在哪家醫院？受過什麼訓練？醫師不會知道。

第三層——「告核刪委員的老師」——已經進入完全抽象的領域。委員的臨床觀念從何而來？他在住院醫師時期跟過的主治醫師、他讀過的教科書版本、他所屬次專科的內部共識——這些東西沒有名字、沒有辦公室、沒有戶籍地址。要「告」根本無從告起。

一句半玩笑話，把核刪鏈上的三個角色從具名到匿名到抽象，一次列了出來。

二、為什麼三層裡只有第一層看得見

這個責任結構最扎人的地方，是三層裡只有第一層看得見、可以被查、可以被追。

我開什麼藥、做什麼檢查，全部留紀錄。委員怎麼判、憑什麼判，誰也查不到。

一位社群上的家醫科醫師這樣描述。醫師的每一個決策都被記錄在病歷、留在健保申報系統裡，事後可以被審查、被檢視、被起訴。可是核刪的另一端——那位審查委員是誰、他為什麼這樣判、他依據的是哪一份規範或哪一種內部共識——這些資訊在制度上並不對外揭露。

第三層更是完全抽象。醫師的臨床觀念形塑於多年訓練，核刪委員的觀念也是。當委員以他自己的訓練背景去衡量另一位醫師的處置時，兩人的「老師」可能根本不是同一批人、教的不是同一版指引。可是這個差異在核刪結果裡看不到——結果只有一行：不予支付。

三層裡只有第一層有名字。所以當有人要「告」的時候，能被找到、能被起訴、能被寫進判決書的，也永遠只有那個名字。

三、責任反過來流動：從核刪回到病人身上

真正讓「三層追責」不只是抱怨的原因是，這條責任鏈其實會反過來流動——而最後接住這個反流的，仍然是醫師和病人。

流動的順序大致是這樣：某位醫師被核刪一筆——他之後遇到類似個案時開始猶豫——某項該做的檢查沒做——病情延後被發現——病人或家屬追究責任。走完這一圈，站在被追究位置上的還是醫師本人，而中間那兩層——委員、委員的老師——完全沒有出現在這條因果鏈的任何一個環節。

自我審查的環節不是假設。前一篇〈醫師偷偷不敢做的那些檢查〉整理過醫師在核刪陰影下對「該做的檢查」開始猶豫的討論；〈做被刪、不做被告 — 健保核刪把醫師逼進的臨床二難〉則走讀了醫師被夾在核刪與糾紛兩股風險之間的結構性困境。這兩篇談的是自我審查的發生；這一篇談的是自我審查之後——當它真的傷到病人時，家屬要找的名字仍然只有一個。

換句話說，「三層追責」講的並不是誰該去告誰的策略問題，而是一個結構性的觀察：核刪的判定散在整個系統裡，但它造成的後果集中落在最前端的一個人身上。 責任分散、承擔集中。這是那句黑色幽默真正在指的荒謬。

四、醫師唯一能主動掌握的環節

審查委員的匿名、標準的模糊、責任的分散——這些制度層面的東西，單一醫師都改變不了。但在整條責任鏈的每一個環節，有一份東西始終被拿出來檢視：病歷本身。

核刪申復時，健保審查者看的是病歷；醫療糾紛走上訴訟時，法院請鑑定的也是病歷；家屬回頭想理解「為什麼當時是這樣處理」時，能給答案的還是病歷。三個場景、三種角色，看的是同一份紙。

一份完整的病歷，記錄的不只是做了什麼，還包括為什麼這樣做——當下的臨床判斷是基於什麼病情表現、依循的是哪一份規範或共識、有沒有跟病人討論過選項與風險。這些東西寫進去的時候，是幾行字的差別；當事後有人來檢視時，是有沒有一份能站得住腳的紀錄的差別。

這一點在真的走到訴願階段的個案裡看得更具體。一則〈借名申報站不住腳 — 白內障手術健保核刪訴願案〉的走讀整理過：當申報的名義與實際執行對不上，紀錄與事實是否相符，就成了整場爭議的核心。

「告我 vs 告委員 vs 告委員的老師」——這句話最終指向的並不是誰真的要被告，而是提醒醫師：在一個責任分散、承擔卻集中的系統裡，把自己能掌握的那個環節做到最好，仍然是少數合理、也仍然值得的事。

防止核刪，從好好寫病歷開始。這句話在這個責任結構下讀，或許比在其他任何時候都更貼近它本來的意思。

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本文為醫師社群公開討論之整理與制度觀察，非臨床診療指引、非法律意見，亦非任何追訴或申復成敗保證。文中醫師發言均經去識別化處理。個別申報與臨床情形請依健保署最新公告與臨床專業判斷。